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El sueño: aspectos básicos en el autismo



Una de las situaciones más difíciles que se suelen encontrar las familias de las personas con autismo y, por supuesto los propios niños y niñas, es la relacionada con las dificultades en el sueño. Por ello la publicación de hoy es un texto introductorio sobre algunas de estas cuestiones basándonos en los textos de Milagros Merino Andreu, doctora de la Unidad Pedriátrica de Trastornos de Sueño del Hospital Universitario de la Paz en Madrid.

¿Qué es el sueño y qué dificultades presenta?

El sueño es una función biológica que aparece de forma cíclica y que es necesario para mantener el equilibrio psicofísico de las personas y se caracteriza por la disminución de la respuesta y la interacción con el entorno.

El sueño, que ocupa aproximadamente un tercio de nuestras vidas, puede verse afectado por multitud de factores, tanto exógenos (entorno) como endógenos y afecta a la mayoría de los procesos psicofisiológicos. En este último grupo se incluyen todas aquellas condiciones que alteran el sueño y los propios trastornos primarios del sueño, que son más de 80 patologías clasificadas en 8 grandes grupos. En los niños y niñas con autismo, destacan los siguientes:

*Insomnio infantil: de carácter idiopático, suele estar asociados a la mala higiene en el sueño.

*Hipersomnias: narcolepsia, somnolencia diurna excesiva secundaria a privación crónica de sueño, etc.

*Parasomnias o eventos que acompañan al sueño, es decir, eventos físicos no deseados o experiencias que ocurren durante el sueño o al inicio/final del mismo como puede ser el sonambulismo, pesadillas, terrores del sueño o la eneuresis. Todavía existen pocos estudios en el ámbito del autismo. Podemos destacar dos tipos de parasomnias:

-En sueño NREM (trastornos del arousal) que se suelen dar en el primer tercio de la noche que provocan despertares confusionales (frecuentes en menores de 5 años), sonambulismo (4-12 años) y terrores nocturnos (3-7 años).

­-En sueño REM (último tercio de la noche): pesadillas menores de 5 años) y trastornos de comportamiento en sueño REM (se asocia a niños y niñas dentro del espectro del autismo y encefalopatías. Se trata de comportamientos complejos durante el sueño REM, con ausencia de atonía muscular y situaciones ansiógenas).

*Trastornos Respiratorios relacionados con el Sueño: apneas-hipopneas de sueño, ronquido habitual, etc. En 3 de cada 4 casos se asocia a la hipertrofia adenoamigdalar, aunque también se asocian con el autismo las obstrucciones completas e intermitentes de las vías altas (SAHS) o el ronquido habitual.

Todo ello puede provocar cuadros de somnolencia, respiración bucal, cefaleas, catarros, inapetencia, obesidad, inquietud, dificultades de atención. Las SAHS pueden dar lugar a alteraciones cognitivas en la zona prefrontal en los periodos críticos de la maduración cerebral.

*Trastornos de Movimiento relacionados con el sueño: se trata de conductas estereotipadas con movimientos repetitivos de tronco, cuello o cabeza que suelen suceder antes de iniciarse el sueño en el fase de sueño NREM.

Es frecuente en lactantes y niños menores de 3 años, y sucede con más frecuencia en el espectro del autismo. Puede persistir hasta la edad adulta.

Entre las manifestaciones más frecuentes se encuentran el Síndrome de piernas inquietas, movimientos periódicos en extremidades, bruxismo, calambres nocturnos, trastorno por movimientos rítmicos relacionados con el sueño (body rocking, head banging o jactatio capitis, head rolling, body rolling).

En concreto, el Síndrome de piernas inquietas consiste en una necesidad urgente de mover las piernas en reposo, al final del día y que mejora sus manifestaciones con el movimiento, generando una sensación desagradable, insomnio y movimientos periódicos en las extremidades.

*Trastornos del Ritmo Circadiano del Sueño: jet-lag, síndrome retraso de la fase del sueño, ritmo vigilia-sueño irregular, etc.

Características de los trastornos de sueño en el autismo

Los problemas de conciliación y mantenimiento del sueño son comunes en los niños en etapas madurativas fisiológicas, que aparecen en un tercio de ellos, pero estos síntomas son más frecuentes y de mayor intensidad en los niños con autismo, en los que el insomnio de conciliación o dificultad para iniciar el sueño se ha descrito en un 43-83% de ellos (Richdale et al., 1995; Gail Williams et al., 2004) y son más frecuentes entre los 2 y 6 los años de edad.

*Si existen trastornos de sueño, se produce un agravamiento de los síntomas del autismo.

*Los trastornos de sueño en los niños y niñas con autismo son más severos si existen problemas de sueño en sus padres.

*Los trastornos de sueño en el autismo suelen provocar: estrés familiar (incluso es un predictor de estrés materno), insomnio parental y frustración en los profesionales.
(Richdale et al., 1995; Tangs et al., 2008; Liu, Hubbard et al., 2006; Wiggs and Stores, 2004; Schreck et al., 2004; Meltzer et al., 2008; Hoffman et al., 2008; Lopez-Wagner et al., 2008; Diddie et al., 2001; Reynolds et al., 20011; Anders et al., 2011; Cortesi et al, 2011).

¿Por qué existen problemas de sueño en el autismo?

Varios estudios han demostrado que el sueño interrumpido por múltiples despertares está ligado a una disminución de la vigilancia, el aprendizaje, la memoria y la creatividad. También se ha encontrado una relación entre los problemas de sueño y un incremento de la agresividad e irritabilidad (Gozal et al., 2007; Curcio et al., 2006; Durmer et al., 2005).

En niños y niñas con autismo se piensa que estos trastornos son la consecuencia de anomalías en el eje hipotálamo-hipofisario, que regula los ritmos básicos circadianos, con alteraciones en una hormona, la melatonina provocándose una secreción irregular de la misma (Richdale et al., 1995).

Esta secreción está relacionada con la alteración del gen que transporta la serotonina que se observa elevada en un 25% de niños con autismo, modificando su arousal.

Existen otras justificaciones a las alteraciones de sueño en el autismo como son:

-La mala higiene de sueño: hábitos que influyen en el sueño como sedentarismo, estimulantes, horarios irregulares etc.)
-Hábitos alimentarios
-Medicación
-Comorbilidad con epilepsia, hiperactividad, asma, alergias, trastornos gastrointestinales.
-Ansiedades y miedos

Regulación circadiana de los ciclos vigilia sueño

En general, la mayoría de los problemas de sueño reflejan un trastorno del ciclo vigilia-sueño, con dificultad para iniciar el sueño, despertares nocturnos frecuentes, intranquilidad durante el sueño, imposibilidad de acostarse solo en su propia cama).

El ciclo luz-oscuridad y las actividades sociales son fundamentales para “entrenar” los ritmos circadianos. Si existen déficits en la comunicación y en las habilidades sociales se asocian a un mayor número de problemas de sueño, sin embargo, cuando se estudia la prevalencia de los trastornos de sueño en niños diagnosticados con autismo, se ha observado que no existen diferencias significativas relacionadas con el coeficiente intelectual (Patzold et al., 1998) al contrario que lo descrito en niños con retraso madurativo secundario a otros trastornos (condiciones) del desarrollo (Richdale et al., 1995).

¿Cómo evaluar los trastornos de sueño?

Este proceso consta de una serie de momentos fundamentales como:

-La anamnesis sobre el niño o la niña y la familia.

-Exploración de su aspecto físico, comportamiento, rendimiento escolar, posibles malformaciones, cavidad oral (amígdala etc.).

-Otras cuestiones como: análisis de sangre, una agenda de sueño (se trata de una herramienta muy útil tanto para evaluar la magnitud del problema y la eficacia del tratamiento), vídeos caseros o cuestionarios. Algunos de ellos evalúan el comportamiento diurno del niño, como el Child Behavior Checklist (CBCL), cumplimentado por los familiares, otros están destinados a analizar el sueño y la vigilia como BEARS (para niños de 2-18 años), el Cuestionario de Hábitos de Sueño de Owens (Children's Sleep Habits Questionnaire o CSHQ), la Escala de Trastornos del Sueño para Niños de Bruni (Sleep Disturbance Scale for Children, SDSC) o el Cuestionario de Sueño Pediátrico de Chervin (Pediatric Sleep Questionnaire o PSQ), traducido y validado en castellano.

Intervenciones fundamentales

La identificación y tratamiento de los trastornos de sueño no solo mejora éste último, sino también tiene un impacto favorable en el comportamiento diurno y el bienestar familiar. Varios estudios han descrito el efecto beneficioso del tratamiento conductual y, cuando estas medidas son ineficaces, se debería considerar el uso de fármacos, entre los cuales destaca la melatonina oral  (Weiskop S, et al, 2005).

Vamos a recoger algunas pinceladas sobre el tratamiento ante las dificultades de sueño que se resumen en cuatro posibles intervenciones: intervención conductual, prescripción de melatonina, luminoterapia y cronoterapia (McPheeters et al., 2011; Doyen et al., 2011; Miano et al., 2010). Pero como paso previo a las mismas debemos abordar la higiene de sueño.

*Higiene de Sueño: según la American Academy of Sleep Medicine debemos poner en práctica 8 medidas para una correcta higiene en el sueño. Dichos pasos son:

-Establecimiento de horarios fijos y adecuados (variación a la semana de cómo máximo una hora).
-Rutinas relajantes previas
-Adaptación del entorno para asociar la cama con el sueño (no debe haber televisión, ni comida en la habitación etc.).
-Limitar las actividades estimulantes antes de acostarse (ejercicio fuerte, ordenador, televisión etc.).
-Evitar los estimulantes por la tarde (chocolate, café, té, Red Bull, coca-cola etc.).
-Evitar las cenas copiosas.
-Exposición diurna a la luz, sobre todo por la mañana.
-Evitar medicamentos que interfieran en el sueño como corticoides, antiasmáticos, descongestionantes nasales etc.

*Tratamiento conductual: el tratamiento conductual siguiendo las recomendaciones de la AASM proporciona resultados fiables y duraderos, con una eficacia del 94% y una mejoría del 80%. Consistirían en:

-Extinción completa: ignorar los llantos cuando se acuestan.
-Extinción gradual: esperar por minutos.
-Establecimiento de rutinas positivas al acostarse.
-Educación parental: explicaciones en cómo enseñar a dormirse.
- Control de estímulos (Howlin, 1984)
-Restricción del sueño
-También evitaríamos el colecho (permitir que duerman con los padres), la culpabilidad, discusiones, el ceder a sus deseos iniciales etc.

*Uso de la melatonina (Banta y otros, 2008; Walderhauser y otros, 1988; Marcia y otros; 2003; Buscemi y otros 2004; Weiss y otros, 2010; Gianotti y otros, 2006; Van Geijlswijk y otros, 2011). Se trata de un suplemento nutricional, que no suprime la melatonina endógena, sin efectos adversos conocidos y que se puede utilizar en menores de 6 años, aunque los mejores resultados se obtienen en el periodo de los 3 a los 6 años (en menores de 6 meses no es recomendable, de los 6 meses a los 3 años requiere supervisión médica por su variabilidad de resultados y en los mayores de 6 años no existe evidencia para su recomendación).

La melatonina es una inductora del sueño (0,05mg/kg) suministrándola una o dos horas antes de acostarse, siempre a la misma hora. También puede utilizarse como un cronorregulador, suministrando entre 0,3 y 0,6 mgr entre hora y media y 6 horas antes del inicio del incremento de la melatonina endógena o a media tarde.

La melatonina se demuestra útil en el insomnio de conciliación más que en el de mantenimiento, y en aquellos casos de insomnio por trastornos del ritmo circadiano y en “trastornos” (condiciones) neurológicos (autismo, TDAH, retrasos madurativos etc.).

En el caso del autismo es útil en el ritmo de la vigilia de sueño irregular, ya que reduce la latencia de sueño, el número de despertares nocturnos e incrementa la duración del sueño, provocando una mejoría a corto y a largo plazo.

*Otros fármacos (Richdale y otros, 1999; Buckley y otros, 2011). En este apartado se incluiría la clonidina, los neurolépticos, los antiepilécticos (en el caso de que esta aparezca), la mitazapina o la trazodona (si existe depresión) o el donezepilo.

*Luminoterapia (Richdale y otros, 1999). La luz (por la mañana) suprime la secreción de la melatonina y disminuye la somnolencia. Se debe evitar la luz intensa al final del día y se debe fomentar la exposición a la luz por la mañana si bien no existen estudios en el autismo de estos efectos.

*Cronoterapia (Piazza y otros, 1998). Se trata de la modificación progresiva de la hora de acostarse hasta que se alcanza la hora deseada. Regula el ritmo circadiano y puede hacer desaparecer los horarios irregulares, el despertar matutino precoz y la escasa duración del sueño.

Conclusiones

*Los trastornos de sueño son muy prevalentes en niños y niñas con autismo (hasta el 83% según algunos estudios).

*Suelen estar relacionados con los trastornos del ritmo circadiano.

*Es importante el papel de la melatonina y la serotonina.

*Las manifestaciones más frecuentes: dificultades de conciliación del sueño y despertares nocturnos.

*El Insomnio es el síntoma más frecuente.

*Los cuestionarios y la agenda de sueño son herramientas fundamentales.

*En ocasiones pueden existir alteraciones del sueño REM.

*El tratamiento de los trastornos del sueño en niños y niñas con autismo mejora los síntomas del TEA y reducen el estrés familiar.

*Es importante el tratamiento conductual y farmacológico(como la melatonina).

Bibliografía:


Milagros Merino Andreu. Trastornos de sueño y autismo. Unidad Pediátrica de Trastornos de Sueño. Hospital Universitario La Paz. Madrid. IV Congreso Internacional Fundación Síndrome de West. 2011

 

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