Una de las situaciones más difíciles que se suelen
encontrar las familias de las personas con autismo y, por supuesto los propios
niños y niñas, es la relacionada con las dificultades en el sueño. Por ello la
publicación de hoy es un texto introductorio sobre algunas de estas cuestiones
basándonos en los textos de Milagros Merino Andreu, doctora de la Unidad
Pedriátrica de Trastornos de Sueño del Hospital Universitario de la Paz en
Madrid.
¿Qué es el sueño y qué dificultades presenta?
El sueño es una
función biológica que aparece de forma cíclica y que es necesario para mantener
el equilibrio psicofísico de las personas y se caracteriza por la disminución
de la respuesta y la interacción con el entorno.
El sueño, que ocupa aproximadamente un tercio de
nuestras vidas, puede verse afectado por multitud de factores, tanto exógenos
(entorno) como endógenos y afecta a la mayoría de los procesos
psicofisiológicos. En este último grupo se incluyen todas aquellas condiciones
que alteran el sueño y los propios trastornos primarios del sueño, que son más
de 80 patologías clasificadas en 8 grandes grupos. En los niños y niñas con
autismo, destacan los siguientes:
*Insomnio infantil: de carácter idiopático, suele
estar asociados a la mala higiene en el sueño.
*Hipersomnias: narcolepsia, somnolencia diurna excesiva
secundaria a privación crónica de sueño, etc.
*Parasomnias o eventos que acompañan al sueño, es
decir, eventos físicos no deseados o experiencias que ocurren durante el sueño
o al inicio/final del mismo como puede ser el sonambulismo, pesadillas,
terrores del sueño o la eneuresis. Todavía existen pocos estudios en el ámbito
del autismo. Podemos destacar dos tipos de parasomnias:
-En sueño NREM (trastornos del arousal) que se suelen
dar en el primer tercio de la noche que provocan despertares confusionales
(frecuentes en menores de 5 años), sonambulismo (4-12 años) y terrores
nocturnos (3-7 años).
-En sueño REM (último tercio de la noche): pesadillas
menores de 5 años) y trastornos de comportamiento en sueño REM (se asocia a
niños y niñas dentro del espectro del autismo y encefalopatías. Se trata de
comportamientos complejos durante el sueño REM, con ausencia de atonía muscular
y situaciones ansiógenas).
*Trastornos Respiratorios relacionados con el Sueño: apneas-hipopneas
de sueño, ronquido habitual, etc. En 3 de cada 4 casos se asocia a la
hipertrofia adenoamigdalar, aunque también se asocian con el autismo las
obstrucciones completas e intermitentes de las vías altas (SAHS) o el ronquido
habitual.
Todo ello puede provocar cuadros de somnolencia,
respiración bucal, cefaleas, catarros, inapetencia, obesidad, inquietud,
dificultades de atención. Las SAHS pueden dar lugar a alteraciones cognitivas
en la zona prefrontal en los periodos críticos de la maduración cerebral.
*Trastornos de Movimiento relacionados con el sueño: se
trata de conductas estereotipadas con movimientos repetitivos de tronco, cuello
o cabeza que suelen suceder antes de iniciarse el sueño en el fase de sueño
NREM.
Es frecuente en lactantes y niños menores de 3 años, y
sucede con más frecuencia en el espectro del autismo. Puede persistir hasta la
edad adulta.
Entre las manifestaciones más frecuentes se encuentran
el Síndrome de piernas inquietas, movimientos periódicos en extremidades,
bruxismo, calambres nocturnos, trastorno por movimientos rítmicos relacionados
con el sueño (body rocking, head banging o jactatio capitis, head rolling, body
rolling).
En concreto, el Síndrome de piernas inquietas consiste en una necesidad urgente de mover las piernas en reposo, al final del día y que
mejora sus manifestaciones con el movimiento, generando una sensación
desagradable, insomnio y movimientos periódicos en las extremidades.
*Trastornos del Ritmo Circadiano del Sueño: jet-lag,
síndrome retraso de la fase del sueño, ritmo vigilia-sueño irregular, etc.
Características de los trastornos de sueño en el
autismo
Los problemas de conciliación y mantenimiento del
sueño son comunes en los niños en etapas madurativas fisiológicas, que aparecen
en un tercio de ellos, pero estos síntomas son más frecuentes y de mayor
intensidad en los niños con autismo, en los que el insomnio de conciliación o
dificultad para iniciar el sueño se ha descrito en un 43-83% de ellos (Richdale
et al., 1995; Gail Williams et al., 2004) y son más frecuentes entre los 2 y 6 los
años de edad.
*Si existen trastornos de sueño, se produce un
agravamiento de los síntomas del autismo.
*Los trastornos de sueño en los niños y niñas con
autismo son más severos si existen problemas de sueño en sus padres.
*Los trastornos de sueño en el autismo suelen
provocar: estrés familiar (incluso es un predictor de estrés materno), insomnio
parental y frustración en los profesionales.
(Richdale et al., 1995; Tangs et al., 2008; Liu,
Hubbard et al., 2006; Wiggs and Stores, 2004; Schreck et al., 2004; Meltzer et
al., 2008; Hoffman et al., 2008; Lopez-Wagner et al., 2008; Diddie et al.,
2001; Reynolds et al., 20011; Anders et al., 2011; Cortesi et al, 2011).
¿Por qué existen problemas de sueño en el autismo?
Varios estudios han demostrado que el sueño
interrumpido por múltiples despertares está ligado a una disminución de la
vigilancia, el aprendizaje, la memoria y la creatividad. También se ha encontrado una
relación entre los problemas de sueño y un incremento de la agresividad e
irritabilidad (Gozal et al., 2007;
Curcio et al., 2006; Durmer et al., 2005).
En niños y niñas con autismo se piensa que estos
trastornos son la consecuencia de anomalías en el eje hipotálamo-hipofisario,
que regula los ritmos básicos circadianos, con alteraciones en una hormona, la melatonina provocándose una secreción
irregular de la misma (Richdale et al., 1995).
Esta secreción está relacionada con la alteración del
gen que transporta la serotonina que
se observa elevada en un 25% de niños con autismo, modificando su arousal.
Existen otras justificaciones a las alteraciones de
sueño en el autismo como son:
-La mala higiene de sueño: hábitos que influyen en el
sueño como sedentarismo, estimulantes, horarios irregulares etc.)
-Hábitos alimentarios
-Medicación
-Comorbilidad con epilepsia, hiperactividad, asma,
alergias, trastornos gastrointestinales.
-Ansiedades y miedos
Regulación circadiana de los ciclos vigilia sueño
En general, la mayoría de los problemas de sueño
reflejan un trastorno del ciclo vigilia-sueño, con dificultad para iniciar el
sueño, despertares nocturnos frecuentes, intranquilidad durante el sueño,
imposibilidad de acostarse solo en su propia cama).
El ciclo luz-oscuridad y las actividades sociales son
fundamentales para “entrenar” los ritmos circadianos. Si existen déficits en la
comunicación y en las habilidades sociales se asocian a un mayor número de
problemas de sueño, sin embargo, cuando se estudia la prevalencia de los
trastornos de sueño en niños diagnosticados con autismo, se ha observado que
no existen diferencias significativas relacionadas con el coeficiente
intelectual (Patzold et al., 1998) al contrario que lo descrito en niños con
retraso madurativo secundario a otros trastornos (condiciones) del desarrollo (Richdale
et al., 1995).
¿Cómo evaluar los trastornos de sueño?
Este proceso consta de una serie de momentos
fundamentales como:
-La anamnesis sobre el niño o la niña y la familia.
-Exploración de su aspecto físico, comportamiento, rendimiento
escolar, posibles malformaciones, cavidad oral (amígdala etc.).
-Otras cuestiones como: análisis de sangre, una agenda
de sueño (se trata de una herramienta muy útil tanto para evaluar la magnitud
del problema y la eficacia del tratamiento), vídeos caseros o cuestionarios. Algunos
de ellos evalúan el comportamiento diurno del niño, como el Child Behavior
Checklist (CBCL), cumplimentado por los familiares, otros están destinados a
analizar el sueño y la vigilia como BEARS (para niños de 2-18 años), el Cuestionario
de Hábitos de Sueño de Owens (Children's Sleep Habits Questionnaire o CSHQ), la
Escala de Trastornos del Sueño para Niños de Bruni (Sleep Disturbance Scale for
Children, SDSC) o el Cuestionario de Sueño Pediátrico de Chervin (Pediatric Sleep
Questionnaire o PSQ), traducido y validado en castellano.
Intervenciones fundamentales
La identificación y tratamiento de los trastornos de
sueño no solo mejora éste último, sino también tiene un impacto favorable en el
comportamiento diurno y el bienestar familiar. Varios estudios han descrito el
efecto beneficioso del tratamiento conductual y, cuando estas medidas son
ineficaces, se debería considerar el uso de fármacos, entre los cuales destaca
la melatonina oral (Weiskop S, et al,
2005).
Vamos a recoger algunas pinceladas sobre el
tratamiento ante las dificultades de sueño que se resumen en cuatro posibles
intervenciones: intervención conductual, prescripción de melatonina,
luminoterapia y cronoterapia (McPheeters et al., 2011; Doyen et al., 2011;
Miano et al., 2010). Pero como paso previo a las mismas debemos abordar la
higiene de sueño.
*Higiene de Sueño: según la American Academy of Sleep
Medicine debemos poner en práctica 8 medidas para una correcta higiene en el
sueño. Dichos pasos son:
-Establecimiento de horarios fijos y adecuados
(variación a la semana de cómo máximo una hora).
-Rutinas relajantes previas
-Adaptación del entorno para asociar la cama con el
sueño (no debe haber televisión, ni comida en la habitación etc.).
-Limitar las actividades estimulantes antes de
acostarse (ejercicio fuerte, ordenador, televisión etc.).
-Evitar los estimulantes por la tarde (chocolate,
café, té, Red Bull, coca-cola etc.).
-Evitar las cenas copiosas.
-Exposición diurna a la luz, sobre todo por la mañana.
-Evitar medicamentos que interfieran en el sueño como
corticoides, antiasmáticos, descongestionantes nasales etc.
*Tratamiento conductual: el tratamiento conductual
siguiendo las recomendaciones de la AASM proporciona resultados fiables y
duraderos, con una eficacia del 94% y una mejoría del 80%. Consistirían en:
-Extinción completa: ignorar los llantos cuando se
acuestan.
-Extinción gradual: esperar por minutos.
-Establecimiento de rutinas positivas al acostarse.
-Educación parental: explicaciones en cómo enseñar a
dormirse.
- Control de estímulos (Howlin, 1984)
-Restricción del sueño
-También evitaríamos el colecho (permitir que duerman
con los padres), la culpabilidad, discusiones, el ceder a sus deseos iniciales
etc.
*Uso de la melatonina (Banta y otros, 2008;
Walderhauser y otros, 1988; Marcia y otros; 2003; Buscemi y otros 2004; Weiss y
otros, 2010; Gianotti y otros, 2006; Van Geijlswijk y otros, 2011). Se trata de
un suplemento nutricional, que no suprime la melatonina endógena, sin efectos
adversos conocidos y que se puede utilizar en menores de 6 años, aunque los
mejores resultados se obtienen en el periodo de los 3 a los 6 años (en menores
de 6 meses no es recomendable, de los 6 meses a los 3 años requiere supervisión
médica por su variabilidad de resultados y en los mayores de 6 años no existe
evidencia para su recomendación).
La melatonina es una inductora del sueño (0,05mg/kg)
suministrándola una o dos horas antes de acostarse, siempre a la misma hora.
También puede utilizarse como un cronorregulador, suministrando entre 0,3 y 0,6
mgr entre hora y media y 6 horas antes del inicio del incremento de la
melatonina endógena o a media tarde.
La melatonina se demuestra útil en el insomnio de conciliación
más que en el de mantenimiento, y en aquellos casos de insomnio por trastornos
del ritmo circadiano y en “trastornos” (condiciones) neurológicos (autismo,
TDAH, retrasos madurativos etc.).
En el caso del autismo es útil en el ritmo de la
vigilia de sueño irregular, ya que reduce la latencia de sueño, el número de
despertares nocturnos e incrementa la duración del sueño, provocando una
mejoría a corto y a largo plazo.
*Otros fármacos (Richdale y otros, 1999; Buckley y
otros, 2011). En este apartado se incluiría la clonidina, los neurolépticos,
los antiepilécticos (en el caso de que esta aparezca), la mitazapina o la
trazodona (si existe depresión) o el donezepilo.
*Luminoterapia (Richdale y otros, 1999). La luz (por
la mañana) suprime la secreción de la melatonina y disminuye la somnolencia. Se
debe evitar la luz intensa al final del día y se debe fomentar la exposición a
la luz por la mañana si bien no existen estudios en el autismo de estos efectos.
*Cronoterapia (Piazza y otros, 1998). Se trata de la
modificación progresiva de la hora de acostarse hasta que se alcanza la hora
deseada. Regula el ritmo circadiano y puede hacer desaparecer los horarios
irregulares, el despertar matutino precoz y la escasa duración del sueño.
Conclusiones
*Los trastornos de sueño son muy prevalentes en niños
y niñas con autismo (hasta el 83% según algunos estudios).
*Suelen estar relacionados con los trastornos del
ritmo circadiano.
*Es importante el papel de la melatonina y la
serotonina.
*Las manifestaciones más frecuentes: dificultades de
conciliación del sueño y despertares nocturnos.
*El Insomnio es el síntoma más frecuente.
*Los cuestionarios y la agenda de sueño son
herramientas fundamentales.
*En ocasiones pueden existir alteraciones del sueño
REM.
*El tratamiento de los trastornos del sueño en niños y
niñas con autismo mejora los síntomas del TEA y reducen el estrés familiar.
*Es importante el tratamiento conductual y farmacológico(como la melatonina).
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